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“Doná plasma”. La frase se escuchó durante el anuncio de las novedades sobre la pandemia que empezaron a regir esta semana en la Provincia de Buenos que detalló su gobernador. “Donen plasma”, se leyó en un cartel ubicado sobre el escritorio del ministro de Salud de esa jurisdicción, Daniel Gollán.

Ambos se referían al tratamiento con plasma de pacientes recuperados de Covid-19, una estrategia terapéutica que otorga inmunidad pasiva al infundir los anticuerpos generados por una persona que ya atravesó la enfermedad a otra cuyo sistema inmunológico tiene problemas para dominar el cuadro. Aunque sigue siendo un tratamiento experimental y no se cuenta con estudios randomizados (en los que se asigna la aplicación del plasma a dos grupos al azar) y a doble ciego (ni el paciente ni el médico saben quiénes lo reciben) para probar efectividad, los datos de la observación empírica del mayor ensayo realizado en el país, precisamente en la provincia de Buenos Aires (donde se aplica en 37 hospitales, de los cuales siete son privados) muestran resultados que respaldan su uso.

“Ya terminamos el primer trabajo en plasma de convalecientes -cuenta Luis Cantaluppi, que coordina este tratamiento como asesor técnico de protocolo de plasma de la Dirección Provincial de Hospitales, y es el que reunió hasta ahora la mayor experiencia en el tema-. Encontramos razones científicas para seguir usándolo. No tenemos un trabajo de investigación a doble ciego, controlado, prospectivo, que es lo ideal. Es un estudio de observación, que es lo que está dentro de nuestras posibilidades en el contexto de la pandemia, pero lo controlamos con casos previos a la administración de plasma y cuya información consta en el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina (Siisa)”.

El inmunólogo Jorge Geffner, subdirector del Instituto de Investigaciones Biomédicas en Retrovirus y Sida, que actualmente coordina el laboratorio que más muestras procesa de Covid-19, lo sintetiza en una frase: “No son resultados como los que se lograron con la fiebre hemorrágica argentina, cuando el uso de plasma de convalecientes permitió reducir la mortalidad casi a alrededor del 3%, pero utilizado en el momento adecuado ayuda y muchos pacientes andan bien”.

Los datos obtenidos de más de 80 personas infundidas en Cemic y en la red de 25 centros que coordinan, son coincidentes. “Con Ricardo Valentini, esta semana estamos sintetizando nuestras observaciones, todas en casos graves, lo más estrictamente posible -subraya Juan Dupont, jefe de Hematología-. Sabemos que no hace daño y vimos una reducción comparativa contra la bibliografía publicada. Por lo menos en los pacientes de menor gravedad, reduce el ingreso a terapia intensiva y a ventilación mecánica asistida en un 30% más o menos. Por otro lado, no habría ningún impedimento para hacerlo aunque el beneficio fuera del 5%. Los costos deben ser absorbidos por los sistemas y no trasladados al público”.

También hay coincidencia entre los especialistas acerca de la oportunidad de su aplicación. “Creemos que lo ideal es antes del día 16º -explica Cantaluppi-. Después, si sigue con PCR positiva, podemos seguir pasándole plasma: tiene sentido mientras haya viremia (proliferación del virus), porque es un inmunomodulador y proporciona anticuerpos”.

Entre todos los pacientes analizados, hubo solo tres que padecieron efectos adversos: uno tuvo hipotensión arterial, lo que obligó a suspenderlo durante un tiempo y luego se pudo recomenzar; otro, un rash cutáneo (una alergia que mejoró con hidrocortisona) y otro, un dolor abdominal tipo cólico. Ninguno de ellos fue grave. El efecto se hace sentir en lapsos variables. “Tengo pacientes que mejoran claramente en 24 horas; otros tardan más -cuenta Cantaluppi-. Tomamos la decisión de infundirlos cuando comienzan a requerir oxígeno (o sea, cuando experimentan hipoxemia leve) y eso nos está permitiendo evitar que entren en terapia intensiva”.

En el programa de la Provincia, ya donaron plasma 220 pacientes de los cuales se obtuvieron 800 dosis. Algunos tienen altos “títulos” de anticuerpos; otros, medianos; y otros bajos. De acuerdo con la experiencia reunida, estos últimos, que tienen pocos o ningún anticuerpo, a pesar de haber estado infectados por el SARS-CoV-2, rondan el 25%.

¿Por qué algunos hacen cuadros graves y otros no?

Hay una diferencia clave entre el 80 u 85% de los pacientes que atraviesa la infección del SARS-CoV-2 con síntomas leves y el 10 o 15% que necesitan una internación o, incluso, cuidados intensivos. Está en su respuesta inmune.

“Hay que tener en cuenta que ésta se divide en dos brazos -explica el inmunólogo del Conicet y miembro de la Academia de Ciencias de los Estados Unidos, Gabriel Rabinovich-. Uno es la inmunidad innata, entrenada para poder defendernos frente a los patógenos (que integran los macrófagos, monocitos, neutrófilos, citoquinas, interleukinas). Otro, la inmunidad adaptativa: los linfocitos T y B. Los T se activan para matar a las células que están infectadas por el virus, y los B necesitan de la colaboración de esos linfocitos T para producir anticuerpos. Todo eso es necesario, pero tiene que ser en el contexto de una reacción controlada. Pero en algunos pacientes, entre el día séptimo y octavo empiezan a aumentar esos mediadores y se desencadena una ‘tormenta de citoquinas’ que es la que determina si una persona va a necesitar cuidados intensivos o no”.

Según el investigador, todavía está en discusión cuál es más importante: si la inmunidad innata o la adaptativa, si la de linfocitos T o la de anticuerpos (proteínas). “Aquellos pacientes con peor pronóstico tienen algunas características comunes -explica Rabinovich-.Una de ellas es que la respuesta innata se hace muy exacerbada en el tiempo y produce una respuesta de citoquinas que empieza a dañar el pulmón y otros tejidos. Por eso se da el síndrome de distress respiratorio o falla multiorgánica. Esto sucede porque los linfocitos T no pueden controlar la inmunidad innata. Concomitantemente, esos pacientes muestran una disminución de linfocitos que hace que no se pueda frenar la respuesta inflamatoria, pero tampoco empiezan a erradicar el virus y tampoco pueden colaborar con los linfocitos B para generar una buena cantidad de anticuerpos protectivos. Estamos empezando a entender que podemos predecir si a un paciente le va a ir mejor o peor de acuerdo con la cantidad basal de linfocitos que genere, y la cantidad de citoquinas (interleukina 1, 6). Uno podría buscar esos biomarcadores y quizás predecir cómo va a evolucionar”.

Entre los que se recuperaron del SARS-CoV-2, hay un tercio que tiene muy buena respuesta inmune, un tercio que tiene una respuesta intermedia y otro, con una respuesta modesta, que son los que tuvieron cuadros menos graves.

• Quienes deseen donar plasma pueden hacerlo hasta tres veces. Deben llamar al Cucaiba (0800-222-0101) o comunicarse con donacionplasmcemic@gmail.com

La ocupación de camas de terapia intensiva bajó del 65,4 al 64,3% en las últimas 24 horas

Esta noche, la ocupación de camas en el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) tuvo un respiro: bajó del 65,4 al 64,3% en las últimas 24 horas, de acuerdo con lo que informó el Ministerio de Salud de la Nación.

LA NACION revisó los datos oficiales sobre el uso de camas en la pandemia, tras una falla en el servidor virtual que almacena los registros epidemiológicos de las enfermedades de notificación obligatoria, como Covid-19. De acuerdo con la base de datos abierta de casos informados que administra el Ministerio de Salud nacional, muestra que en el AMBA hubo un 46% menos de ingresos en las salas de internación generales y un 56% menos en las unidades de terapia intensiva en el intervalo que va desde el viernes pasado hasta este lunes a la noche, con respecto del mismo período de la semana anterior. Al momento del análisis, los datos oficiales no contaban aún con registros de las internaciones del martes.

Los ministerios de Salud porteño y bonaerense informaron que en las salas generales para pacientes con Covid-19 en el AMBA se internaron 662 personas este fin de semana (336 en la ciudad y 326 en los centros del conurbano), comparado con 1227 el fin de semana anterior (respectivamente, 512 y 715 ingresos).

“El servicio ya ha sido repuesto. La información se encuentra protegida.” El sábado pasado, el Ministerio de Salud de la Nación emitió un comunicado que llegó a todas las áreas de Epidemiología del país. Ahí informó sobre un problema en el servicio de carga de datos en el Sistema Integrado de Información Sanitaria Argentina (Siisa).

A las 8, según explicaron, había ocurrido una falla en el servidor virtual (en el Arsat) al que le atribuyeron la caída del sistema nacional de vigilancia epidemiológica. Se debió a “la congestión que se produce por las solicitudes a la base de datos”, aclararon en el comunicado. En ese contexto, desde el domingo los reportes diarios de Nación incluyen cifras de casos y fallecidos muy por encima de los informados hasta ahora.

Impacto

Además de la cantidad de casos o el ritmo de los contagios, uno de los indicadores que se tiene en cuenta para evaluar el avance de la pandemia es la ocupación de camas.LN Data analizó si ese aumento de casos informados públicamente en los últimos días impactó de alguna manera en las terapias intensivas y las salas generales para pacientes con Covid-19.

“Habrá que ver los datos de esta semana para ver si se consolida una tendencia y se empieza a disparar el número de muertes”, indicaron hoy, más temprano, desde la cartera sanitaria que dirige Ginés González García a LA NACION .

A la mañana, durante la conferencia de prensa en la sede del gobierno porteño, Fernán Quirós también se refirió al aumento de los casos informados en los últimos días. “Hay que ver si fue un arrastre estadístico o si es un crecimiento en la curva (de casos)”, indicó el ministro de Salud de la ciudad.

Ingresos

Al separar los registros nacionales por las dos jurisdicciones del AMBA, los ingresos a terapia intensiva para el conurbano fueron un 58% menos con respecto de hace una semana y, en la Ciudad, esa diferencia se ubica en el 52%. En las salas generales, esas proporciones fueron, respectivamente, del 54 y 34%.

Cabe aclarar que lo datos oficiales suelen actualizarse hasta seis días después de la fecha de internación notificada por las jurisdicciones..

En los 40 municipios bonaerenses del AMBA, entre el viernes y el lunes pasado, figuran 37 ingresos de pacientes con Covid-19 a unidades de terapia. El fin de semana anterior, se habían registrado 88.

Para la Ciudad, en tanto, los datos indican que hubo 25 ingresos a terapia entre el viernes pasado y ayer, comparado con 52 hace una semana.

Hoy, la Ciudad informó que tenía el 69% de las camas de terapia intensiva ocupadas si tiene en cuenta las 400 disponibles. A la vez, el Ministerio de Salud porteño sumó otras 50 para pacientes con Covid-19. LA NACION no pudo conocer a qué hospitales se destinaron las nuevas camas.

Informe

Por otro lado, la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI) informó ayer que el 52,5% de las 829 camas de terapia intensiva disponibles en una muestra de 41 centros públicos y privados de la Ciudad estaban ocupadas con pacientes con Covid-19, mientras que un 32,8% está ocupada por pacientes con otras patologías. Hay, de acuerdo con esa asociación profesional, un 14,7% de camas libres. Esto equivale a alrededor de tres camas disponibles por institución o 122 en total en esa muestra relevada. Además, el informe indica que esos hospitales y sanatorios tendrían capacidad de instalar unas 170 camas más de terapia.

En tanto, desde el sector privado indicaron a LA NACION que la ocupación de camas de terapia intensiva en general está cerca del 80%. Para esta época, las terapias intensivas suelen estar con alta ocupación. Pero, con la enfermedad por el nuevo coronavirus, el uso de camas es más prolongado.

Hugo Magonza, presidente de la Asociación Civil de Actividades Médicas (ACAMI) y miembro de la comisión directiva de la Unión Argentina de Entidades de Salud (UAS), precisó que un paciente con Covid-19 permanece en terapia intensiva, en promedio, entre 15 y 21 días, mientras que en una sala general, la internación se prolonga entre cinco y siete días.

Todo el sistema sanitario porteño (sectores público y privado) contaba hasta la semana pasada con 1675 camas de terapia intensiva: 515 en los hospitales y 1160 en las clínicas y sanatorios. Había 986 de esas camas para pacientes con Covid-19; 586 en el sistema privado y 400 en el público, donde se incorporaron otras 50 esta semana. Para los pacientes con otras condiciones que demandan cuidados críticos estaban reservadas las 689 camas restantes (115 en el sistema público y 574 en los centros privados).

En tanto, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires informó que en las 5670 camas de terapia intensiva totales disponibles en la jurisdicción había internados 568 pacientes con Covid-19 y otros 384 considerados “casos sospechosos”. En la ciudad, hasta hoy había 275 camas de terapia en uso con pacientes con Covid-19.

Con una caída de la actividad que llegó a más de 70% en algunos casos en los primeros meses y una suba de magnitud en los costos, los referentes del sector señalan que se profundizan problemas de vieja data; los efectos en los ingresos de clínicas y profesionales, las medidas oficiales y los reclamos

Consultorios, guardias, laboratorios y quirófanos sin pacientes durante muy buena parte de cada jornada. La imagen, habitual en los primeros tiempos de esta era de Covid-19 en la Argentina, es reflejo de que la pandemia provocó en muchas personas la decisión de no ir a los lugares de atención de la salud, los que, a su vez, suspendieron y trasladaron para más adelante muchas prácticas programadas y se pusieron a reorganizar espacios y recursos a la espera de infectados con el virus que cambió la vida en el planeta en este 2020.

La situación, más allá de la central preocupación respecto de la salud de quienes deben seguir tratamientos o controles y de los pacientes en general, hoy repercute en los recursos destinados a los prestadores de servicios, sobre todo de los que no son de entidades financiadoras del sistema (obras sociales y prepagas). Y, junto con una suba de costos en algunos casos de dimensión enorme, agrava problemas que se arrastran desde hace años, más allá de que la actual crisis también derivó en que se lograran algunos alivios, como la reducción del 95% en las contribuciones patronales, un beneficio que en principio rige hasta este mes. El sector fue declarado en emergencia por un DNU de 2002 y, prórrogas mediante, eso rige hace más de 18 años. Permite, por ejemplo, que los sanatorios puedan no pagar impuestos y cargas sociales sin verse expuestos al reclamo inmediato de la AFIP.

De acuerdo con un informe hecho por Hugo Magonza, presidente de la Asociación de Actividades Médicas Integradas (Acami), sobre la base de datos del Indec y del Ministerio de Salud, dos tercios de la población del país se atiende en centros del sector privado o del sistema de la seguridad social: son 23,4 millones los beneficiarios de obras sociales y 6,3 millones los afiliados a planes prepagos.

Frente a la mayor necesidad de proveerse de insumos y de invertir en la readecuación de espacios físicos, el comportamiento alocado que tuvieron algunos valores en marzo y abril es uno de los temas que los referentes de los servicios de medicina marcan entre los efectos de la pandemia para la economía sectorial. En abril, el índice de costos de insumos de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (Adecra) mostró una suba mensual de 43%, cifra que cae a 12% si se quita del cálculo lo relacionado con el Covid-19. En mayo, las variaciones mensuales fueron de 29% y 22% en cada caso, con subas mucho más elevadas en el alcohol en gel y en los camisolines, por citar dos casos.

Mientras tanto, y según la comisión de directivos médicos de esa entidad, el nivel de disminución de la actividad llegó a 74% en la atención de emergencias, al 73% en las cirugías y al 48% en las internaciones.

“En promedio, las internaciones cayeron en abril un 60% respecto de un año atrás y la atención ambulatoria, un 80%”, describe Magonza, basado en datos de Acami. La facturación, agrega, bajó entre 10 y 15% en términos nominales y cerca de 50% si las cifras se corrigen por inflación.

“Un barbijo que en febrero se pagaba $5, en marzo pasó a costar $60 -ejemplifica Juan Pablo Cassola, gerente administrativo del Instituto Alexander Fleming-. Los valores empezaron después a bajar, pero nunca a los niveles que tenían antes. Y eso impacta en la actividad total de la clínica, porque a todo se le da un tratamiento como si fuera atención por Covid. Y hubo que invertir en infraestructura y contratar personal”.

Cassola afirma que la actividad tiene un problema de costos de larga data por varias cuestiones que exceden a la inflación general (hay muchos insumos dolarizados, por ejemplo). Y señala que las subas constantes se dan en un escenario de desbalance de tiempos: “Nosotros pagamos las compras de inmediato o a 30 días y cobramos nuestras prestaciones a 90 días; eso se sostenía con un nivel alto de actividad”, explica. Pero en tiempos de Covid, advierte, en la institución de la que es directivo las cirugías tuvieron, por ejemplo, una caída inicial de 60% respecto de lo habitual. Esa baja se recortó levemente en junio, cuando fue de 50%. Algo mayor fue el repunte que hubo, avanzada la cuarentena, en las consultas externas, por el recurso de la atención a distancia.

La teleconsulta fue en un principio resistida por varios financiadores del sistema. Pero, según comenta Magonza, tras ser aceptada avanzó en varios casos desde la llamada telefónica hasta la implementación de apps específicas. Y ya se considera que quedará instalada como una práctica. Fue uno de los factores que -según señala el director general del Cemic- llevaron a que en mayo la actividad repuntara “un poco”, algo a lo que también ayudaron prácticas como la diferenciación de consultorios y guardias. Y el avance del Covid comenzó a elevar el número de camas en uso, agrega, con pacientes que en general requieren pocas prácticas.

En cuestión de costos y más allá de las subas de precios, en el sector marcan que debieron multiplicar el número de insumos. “En cinco clínicas de Swiss Medical hoy se usan unos 25.000 barbijos por día”, grafica Claudio Belocopitt, presidente de esa prepaga. Y agrega que los costos extras se evidencian en un gran número de cuestiones prácticas, como los protocolos vinculados a los traslados.

Según el directivo de Swiss Medical (una de las principales empresas financiadoras y prestadoras a la vez), los montos de los aranceles pagados a los centros de atención por sus servicios no se movieron este año (en eso coinciden todas las fuentes consultadas). “Sí estamos ayudando con compras anticipadas de servicios a prestadores independientes”, dice Belocopitt, que agrega que la pandemia llevó a las entidades a contratar más profesionales, por las licencias de quienes son población de riesgo o de quienes requieren aislamiento.

El empleo aumentó, “pero no tanto por el número de trabajadores sino por las horas trabajadas”, especifica Federico West Ocampo, abogado del sindicato de la sanidad. El pluriempleo (tener más de un empleador) es algo frecuente en esta actividad.

Paradojas de esta pandemia: a la par de esas contrataciones de personal, la actividad firmó acuerdos para habilitar suspensiones, al amparo del artículo 223 de la ley de Contrato de Trabajo. Los pactos alcanzaron a centros de diagnóstico y a clínicas, y establecieron asignaciones no remunerativas de 85% o de 75% del salario neto para los afectados.

Negociación por ingresos

En esta época se negocian cada año los salarios de la actividad y West Ocampo dice que no hay excepción en este 2020, aunque agrega que podría pactarse el pago de una “suma puente”, para retomar una negociación después. En el acuerdo de 2019 el gremio logró una cláusula de revisión para atar el porcentaje de suba al índice de inflación del Indec; así, en mayo los salarios llegaron a ser un 53,8% más altos que un año atrás.

Una recomposición similar se dio en los ingresos acordados para los médicos que están en relación de dependencia en clínicas y a los que alcanza el convenio que firma la Asociación de Médicos de la Actividad Privada (AMAP). Pero en muchos casos, el trabajo de los profesionales se da bajo la modalidad de contrataciones independientes, y allí la crisis golpea con más fuerza en el bolsillo. Es un tema sobre el que pone la lupa y la queja el sindicato médico AMRA, que reclama en la Justicia por negociaciones colectivas de mayor alcance.

Según Magonza, son varios los modelos del vínculo entre entidades y médicos, y en algunos casos en los que se pagan solo honorarios por cada prestación se estableció ahora una suma básica garantizada.

Entre las medidas de emergencia dispuestas por el Gobierno está el pago de un bono de $20.000 en cuatro cuotas para trabajadores de la salud, que abarca al sector público y al privado. Pero el cumplimiento se da en forma tardía y no abarca a todos: las fuentes consultadas señalaron que hasta ahora se cobró el primer tramo, pese a que el decreto 315, del 26 de marzo, dispuso que la asignación sería por lo trabajado en abril, mayo, junio y julio (y siempre que las tareas estuvieran vinculadas al Covid-19).

Una dificultad que los prestadores dicen tener para la negociación de salarios es que este año no hubo mejoras en los aranceles que les cobran a los financiadores. Cuando estos financiadores son las prepagas, en los últimos años esas subas de aranceles ocurrieron por un traslado de parte de los aumentos de cuotas que pagan los afiliados. Los directivos dicen que no están gestionando autorizaciones para subir los precios de los planes, pero aclaran que no hay un acuerdo con el Gobierno para congelarlos.

En cuanto a la ayuda estatal, la actividad entró en el Programa de Asistencia para el Trabajo y la Producción (ATP), del que en la primera versión de la normativa había quedado excluido. “En líneas generales se pudo acceder, aunque de manera un poco desordenada y tardía, y los prestadores sin internación quedaron afuera”, cuenta José Luis Sánchez Rivas, presidente de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales (Confeclisa), que agrupa a cámaras de diferentes provincias.

El directivo señala que las entidades, que ya arrastraban problemas previos, debieron invertir más y que en estos meses están percibiendo un volumen de recursos que es, en promedio, un 75% inferior respecto de los niveles previos a marzo.

Uno de los problemas sociales más sensibles de la pandemia y la cuarentena que afecta y afectará al sector de la salud es la pérdida de empleos. Eso implica menos afiliados a las obras sociales y a las prepagas (muchos asociados están en el sistema privado por planes corporativos o por derivación de aportes salariales).

“Se va a achicar el universo de esos afiliados, y cuando llegue la recuperación va a haber más monotributistas”, sostiene el economista Jorge Colina, que asesora a entidades del sector. Quienes están en el monotributo acceden a las obras sociales haciendo aportes más bajos que los asalariados y, por eso, lo que puede ocurrir en el mundo laboral implica, según Colina, un toque de atención para los números del sistema.

Más allá del período posterior inmediato a la pandemia, en la actividad consideran que habrá que encarar debates de fondo. “Ahora hay que surfear la ola, pero para después se requieren cambios”, dice Belocopitt, que preside la Unión de Entidades de la Salud (UAS), que fue creada en 2019, nuclea a varias instituciones y en febrero le había pedido al Gobierno medidas de alivio impositivo.

“Pedimos ahora que el ATP se mantenga por un tiempo más para el sector”, dice el directivo. Hay otros reclamos, como el de prolongar la actual reducción temporal de la alícuota del impuesto al cheque y el de que se puedan derivar saldos de IVA a cubrir obligaciones con el fisco. Según explica Colina, la exención del IVA, total para las obras sociales y parcial para las prepagas, impide que sean descargados los créditos del impuesto que tienen los prestadores del sistema.

“Entre otras cosas, se necesitan cambios en la formación de los recursos humanos, dar impulso a la atención primaria y poner en marcha una agencia de evaluación de tecnologías, que permita la incorporación criteriosa de tecnologías a ser cubiertas -considera Sánchez Rivas, respecto de una agenda pospandemia-. Hay muchos intereses que resisten los cambios. Pero la pandemia ha actuado como un resaltador de los problemas existentes, que pueden llevar al sistema a la inviabilidad”.

|Fuente: La Nación