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Con las copas en alto, el deseo se expresa a viva voz: “¡salud!”. Los encuentros festivos son, muchas veces, la oportunidad para manifestar el anhelo de ese bien invaluable desde el punto de vista humano, pero costoso -y cada vez más- cuando de hablar de números se trata. La necesidad de recursos que supone procurar, mantener y recuperar el buen estado de salud de las personas es tema de recurrentes conflictos, como el que se da por estos días en el sector de la medicina privada, que mantiene un reclamo ya constante para que el Gobierno autorice subas de las cuotas que están a cargo de los afiliados. Los problemas hoy encuentran su causa más visible en la inflación, pero tienen también raíces más profundas.

Según coincidieron en señalar varios referentes de la actividad consultados por LA NACION -y aunque muy poco se hable de ello- para garantizar recursos de manera sustentable, frenar un proceso de cierre de empresas prestadoras sobre todo en el interior, no perder el tren de los avances, coordinar los esfuerzos de los diferentes subsistemas y bouncy castle evitar que el gasto pese cada vez más en forma directa en el bolsillo de muchas personas, será necesario revisar aspectos del diseño del sistema y de las regulaciones dispuestas en los últimos años que, por ejemplo, obligaron a dar más prestaciones sin prever cómo se generarían los recursos.

Mientras los afiliados a la medicina privada recibían sus facturas con una suba de la cuota del 7% -el tercero en el año, después del 4% de marzo y del 6% de junio-, en los últimos días asomó otro síntoma. El acuerdo por la recomposición salarial de los trabajadores de la sanidad, que fijó una mejora del 32% en tres tramos, no fue firmado por una de las entidades negociadoras por el lado de los empleadores: la que nuclea a las clínicas cuyos ingresos dependen de las prepagas, porque son propiedad de esas empresas o porque gran parte de sus pacientes son afiliados a ellas.

 

Para avalar el convenio, las prepagas quieren que en forma previa el Gobierno autorice ajustes de cuotas para aplicar en los próximos meses, de tal forma de ir compensando los mayores costos (la suba salarial prevista es de 18% desde julio pasado, 10% en noviembre y 4% en febrero de 2016). Las alzas que ya hubo este año, dicen en el sector, sirvieron para absorber un encarecimiento de la atención médica que se había dado antes y que no ocurre, claro está, sólo por los salarios. Según datos de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (Adecra), el costo total de la salud subió en 2014 un 39,2%, mientras que la mejora de los aranceles a los prestadores, que replicó el nivel de alza de cuotas, fue de 28,6% en el año. En esa entidad señalan que, luego de que entre 2005 y 2007 los aranceles médicos tuvieron una recuperación tras el cimbronazo que produjo la devaluación de 2002, desde 2008 los valores se actualizaron muy por detrás del alza de costos.

Un informe preparado por Hugo Magonza, presidente de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas (Acami), la entidad que representa a las entidades sin fines de lucro como los hospitales de colectividad, indica que desde enero de 2012 el valor de la cuota promedio de los planes subió un 139,4 por ciento. Para ese período, los pedidos para que los funcionarios habilitaran subas fueron por 189,3%, un porcentaje que, según las presentaciones hechas por las empresas ante el Gobierno, responde a la magnitud del alza de costos. “La brecha actual significa dos meses y medio de facturación”, analiza Magonza.

Aunque en la práctica el Gobierno ya intervenía en la fijación de los precios, es desde la vigencia de la ley que regula la actividad y que fue votada en 2011, que existe un mecanismo formal para fijar la variación de cuotas. Las prepagas deben hacer su presentación ante la Superintendencia de Servicios de Salud, que a su vez pone el tema a consideración de la Secretaría de Comercio. De hecho, el próximo miércoles, de hecho, el secretario Augusto Costa tiene previsto recibir a directivos de clínicas.

“La ley prevé la formación de un comité para evaluar la actualización de las cuotas, pero eso no se cumple”, dice Julio Fraomeni, presidente de la prepaga Galeno. Tampoco se implementa, agrega, la normativa que dispone que la autoridad de regulación debe fijar tarifas especiales para quienes se afilien con una enfermedad preexistente east jump que suponga un gasto grande, lo cual distorsiona las cuentas de las empresas que reciben. Desde la vigencia de la ley, las empresas están obligadas a no rechazar esos pedidos de asociación, y ese fue uno de los puntos más controvertidos. Ahora, las entidades dicen que al recibir un pedido de afiliación envían el caso a la Superintendencia para saber cuánto podrían cobrar, pero que en general no hay respuesta.

“Habrá que debatir en qué condiciones se incorpora a esas personas o qué se hace si se pasan de una entidad a otra”, dice Rubén Torres, rector de la Universidad Isalud e integrante de los equipos técnicos de Sergio Massa en el Frente Renovador. Entre las opciones de políticas para dar solución a ese tema están la de integrar un fondo compensador para pagar los tratamientos, o la de hacer que la entidad que el paciente deja asuma gastos por un tiempo.

Pero esos debates podrían llegar en un tiempo. De regreso a lo que ocurre en estos días, Claudio Belocopitt, presidente de Swiss Medical, afirma que, aunque por ahora no haya autorizado precios más altos, el Gobierno reconoce implícitamente el alza de costos que el sector argumenta tener. El empresario lo dice con una resolución oficial en la mano: acordada la paritaria de la sanidad entre el sindicato y algunas asociaciones de empleadores (hasta anteayer ese acuerdo no había sido homologado por el Ministerio de Trabajo), la cartera de Salud aprobó una resolución que eleva el valor de las prestaciones por discapacidad a cargo de las prepagas, prácticamente con el mismo esquema de actualización (en cuanto a los meses y a los porcentajes) que el convenio.

Además, agrega Belocopitt, a las clínicas cuyos ingresos dependen mayormente del PAMI se les prometió que el valor de los aranceles se ajustará un 28%. “Se podrá discutir después qué pasa con el PAMI, pero ahí están reconociendo que se necesita ese porcentaje de aumento para dar las prestaciones”, afirma el directivo respecto de la obra social de los jubilados, sobre la cual varios prestadores privados tienen quejas: “Hay débitos injustificados [descuentos en los pagos] y un alto costo financiero por los meses de atraso”, según dice Eduardo Cardus, secretario general de la confederación de clínicas Confeclisa.

Las prepagas tienen a su cuidado la salud de unas 6,2 millones de personas, alrededor de un 15% de la población del país. Y gestionan un porcentaje similar del total de recursos de todo el sistema sanitario que, según datos de la consultora Key Market y proyecciones de Acami, fue de 324.180 millones de pesos en 2014.

No todos los afiliados se ven impactados cada vez que suben las cuotas, algo que en los últimos años siempre ocurrió en porcentajes menores a los que las prepagas le solicitaron al Gobierno (nunca hubo explicaciones del porqué de los niveles de suba aprobados por los funcionarios). Alrededor de un tercio de los afiliados está incluido en planes corporativos contratados por empresas, un segmento en el que se negocian precios al margen de lo que pasa con los contratos individuales. Otra porción está integrada por los “desregulados”, es decir, los asalariados que optan por derivar a la prepaga, a través de una obra social, sus aportes salariales para pagar parte de la cuota (una intermediación que hay quienes dicen que también requiere un debate).

Dada esa composición de la cartera de afiliados, Federico West Ocampo, abogado del sindicato de la sanidad, afirma que por una parte de sus planes las prepagas sí logran mejores alzas que las autorizadas por el Gobierno. “Me parece fantástico que las empresas recompongan sus ingresos, pero no pueden frenar los salarios de la gente”, define. El reciente acuerdo lleva el sueldo básico de una enfermera de piso a $ 9939, retroactivo a julio. “En el convenio pusimos una cláusula para que las entidades en crisis puedan negociar con el sindicato local los plazos de las subas”, agrega.

Las situaciones más críticas están en el interior, donde en algunos casos ha ocurrido una concentración del sector y en otros, han cerrado sanatorios. Según Magonza, mientras que en 2010 las diez principales prepagas tenían el 71% de los afiliados, hoy ese porcentaje se eleva al 83%, algo que también está vinculado con los contratos corporativos. Cuando por aplicación de la ley de regulación se hizo un empadronamiento de entidades prepagas, se anotaron en el registro más de 600, lo que sugiere una gran heterogeneidad del sector.

¿Por dónde más ajusta el sistema? Demoras en los turnos y casos de cobros de copagos (adicionales), que en realidad se plantearon más como protestas del sector que como una forma real de conseguir recursos, son algunos síntomas del desfase de las entidades entre el aumento de sus costos y de sus ingresos. Por otra parte, muchos prestadores acumulan deudas por impuestos y contribuciones patronales, que dejaron de pagar amparadas por el declarado estado de emergencia sanitaria, que atravesó todo el período kirchnerista y que impide ejecuciones de la AFIP. Según el presidente de Adecra, Jorge Cherro, hay obligaciones impagas por al menos $ 1200 millones (monto de capital sin actualizar). Las autoridades no lograron convencer a las clínicas deudoras, meses atrás, de adherir a un plan general de facilidades de pago, porque se espera que el Congreso apruebe un régimen más específico. En todo caso, es un tema no menor para el próximo gobierno, ya que de no haber prórroga, la emergencia caerá a fin de año.

Las inversiones

Más allá de esa situación con la AFIP, tanto Adecra como Confeclisa marcan el reclamo por la devolución de créditos de IVA acumulados por la imposibilidad de compensar el impuesto pagado en las compras, cuando las ventas de servicios se le hacen a instituciones exentas del impuesto, como las obras sociales.

¿Y qué pasa con las inversiones? Los directivos consultados coincidieron en que en la Argentina hay un nivel de atención y actualización tecnológica que está entre eastyl los mejores del mundo (el problema, en todo caso, es la desigualdad en el acceso por la inequidad social). El desafío es si eso se puede mantener.

 

“Si se quiere hacer hoy un plan de inversiones, los números no dan”, dice Rolando Deragopyan, dueño de la empresa de diagnóstico que lleva su apellido, apunta al sector ABC1 de la población y amplía por estos días su capacidad. Pero Deragopyan dice que las obras en marcha se proyectaron años atrás. “Por ahora en el país no hay retraso tecnológico, pero de seguir así la situación en el mediano plazo sí puede haberlo”, dice, tras considerar que se necesitaría una rentabilidad de 6 o 7 puntos para planificar inversiones. Según Belocopitt, hoy hay empresas que sostienen una rentabilidad de 2%, pero otras que cerrarán este ejercicio en 0 y otras, con 2% de pérdida.

Un estudio de Adecra sobre estructura de costos de las clínicas privadas muestra que mientras en 2004 las inversiones en reparación y compra de equipamientos representaban el 6,9% del gasto, hoy esa participación es de 3,4 por ciento. El mayor terreno fue ganado por los salarios y las contribuciones (pasaron de 59,7 a 76%). En eso, además de las paritarias, tuvo que ver el hecho del pase de muchos médicos a relación de dependencia.

En la ciudad de Buenos Aires, los profesionales tienen su negociación salarial anual. Con actualizaciones menores a las del personal convencionado, el honorario médico fue en muchos casos y sigue siendo hoy en algunos lugares, una variable de ajuste, que llevó a salidas de cartillas. “Tenemos nuestra negociación ahora y hablamos de entre 30 y 35%”, dice Héctor Garín, secretario general de la Asociación de Médicos de la Actividad Privada (AMAP), que por ahora firmó con Adecra un alza del 10% a cuenta. El convenio alcanza a los médicos del interior sólo en lo referido a condiciones laborales y no en lo salarial. Según Garín, la hora médica tiene un básico de entre 70 y 110 pesos, “pero en algunos lugares es de sólo 50 pesos”.

Entre las negociaciones salariales, la del gremio de la sanidad tiene la particularidad de que la representación de los trabajadores está en manos de un sindicato que, a través de su obra social, también financia y presta servicios de salud. El sector de las obras sociales -cuyos ingresos crecen a la par de los salarios, al depender de los aportes y contribuciones- es un segmento del sistema con sus propios focos de conflictos. Uno de ellos es el reclamo por una porción de la recaudación de las entidades que, en función de una norma presupuestaria que se cumple a medias, el Gobierno acumula en una cuenta en lugar de distribuir, y a la que fuentes del sector estiman que van unos $ 5000 millones al año.

Más allá de lo político, en lo técnico hay cuestiones emparentadas con las prepagas. Una de ellas es la de las leyes especiales que obligan, tanto a las obras sociales como a la medicina privada, a cubrir determinados tratamientos. “Debería haber un acuerdo para que toda norma diga cómo va a ser el financiamiento, porque si no nunca va a alcanzar”, advierte Alberto Tomasone, asesor de la obra social de comercio.

Además de la determinación de cuál es el monto adicional que supone dar cada nueva cobertura, Magonza agrega la propuesta de un fondo nacional de recursos para las enfermedades con tratamientos de alto costo. Eso funcionaría a la manera de un seguro para toda la población afiliada y, al distribuirse bien el riesgo, sería más factible el financiamiento.

“Una solución para el sistema es un seguro para las enfermedades catastróficas y salud mental”, coincide Ernesto Van der Kooy, director de la consultora Prosanity, que estimó que el año pasado el costo del Programa Médico Obligatorio subió un 34,8% en el sistema de seguridad social (las exigencias son las mismas que en las prepagas, pero cambian variables como las tasas de uso de los servicios).

Con una mirada amplia sobre el sistema de salud del país, el consultor internacional Federico Tobar considera que una reforma adecuada que optimice el uso de los recursos debería centrarse en construir puentes entre los sectores público, privado y de la seguridad social, para que se le dé a la bounce house for sale población una respuesta homogénea frente a los riesgos sanitarios. Advierte también que es mala señal que en los últimos años haya subido la participación, en el gasto total, del dinero que sale directamente del bolsillo de las personas, ya que en la salud lo colectivo logra mayor eficiencia.

En un esquema en el que el Estado defina claramente la manera en que los diferentes actores del sector asumen y coordinan responsabilidades, debería avanzarse en ir al encuentro de personas que no manifiestan una demanda de servicios aun cuando sí los necesitan, mientras que del otro lado de la sociedad, no pocos asumen que suele haber sobreprestaciones que llevan a malgastar dinero. La salud, claro, no es una isla en una Argentina de desigualdades sociales.