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Yuval Noah Harari en su libro “21 lecciones para el siglo XXI”, sostiene que “el planeta se ha vuelto demasiado complicado para nuestro cerebro de cazadores-recolectores, y que comprender bien los problemas morales de hoy en día, es misión imposible”. Nos enfrentamos en este mundo actual a dilemas y problemas complejos.
Para intentar entender y juzgar estos dilemas, la gente suele recurrir a uno de estos cuatro métodos según este brillante historiador y escritor israelí:
1) Minimizar la cuestión. “Simplificar la realidad para hacerla abarcable”. Hemos escuchado mucho de este tipo de atajo en las últimas elecciones. Algunos ejemplos de simplificación de los problemas de la Argentina que recuerdo son: “el problema es la deuda con el FMI (que por supuesto es el malo de la película)”, “no podemos salir adelante porque los políticos que tenemos, son todos chorros”, “el presidente es un inútil o un tonto”, “el problema es que el partido XX quiere que haya mucha gente pobre y analfabeta para manejarlos como quieren y quedarse en el poder”, “el partido YY gobierna solo para que los ricos sean cada vez más ricos a costa de los pobres”, etc. etc. La división entre “buenos y malos” es muy típica para intentar explicar los dilemas complejos.
2) Centrarse en una sola historia humana conmovedora que presumiblemente representa todo el conflicto. “Olvidando los demás datos llegar a conclusiones prematuras en base a una o más historias no representativas del problema”. Por ejemplo, una historia de un chico que no recibe una medicación de una obra social o prepaga genera mayor empatía y viralización que otros problemas mucho más importantes que tienen los sistemas de salud. Puede ser que no sea conveniente para el mejor funcionamiento del sistema cubrir esa medicación por su excesivo precio o quizás se encuentre en período experimental. En Change.org podremos encontrar varias de estas historias.
3) Pergeñar teorías conspirativas. “Por ejemplo, para entender la economía mundial, es más fácil imaginar que hay 20 multimillonarios que manejan los hilos detrás del escenario y controlan los medios de comunicación”, dice Harari. “Casi siempre es una fantasía sin fundamento. El mundo contemporáneo es demasiado complicado para que un grupo de poderosos puedan mover los hilos”. Algún ejemplo del sector: “el problema de la salud en la Argentina es que las prepagas y obras sociales se ponen de acuerdo para llenarse de plata a costa de pagarle poco a los médicos”.
4) Depositar nuestra confianza en alguna institución, en algún líder o gurú omnisciente, que nos ofrece un “refugio seguro” para seguir frente a la frustrante complejidad de la realidad. Resulta una comodidad intelectual creer en un gurú o institución y no tener que tomarse el trabajo de leer, investigar y sacar la propia conclusión. Aquí funciona fuertemente por ejemplo el sesgo de confirmación. Si uno es de derecha lee seguramente el diario La Nación y si es de izquierda Página 12. La gente muchas veces no busca informarse, sino confirmar los pensamientos previos.
Según las diferentes definiciones que podemos encontrar, “un sistema complejo es un sistema construido a partir de múltiples unidades mutuamente interactuantes. Las múltiples y repetidas interacciones entre dichos componentes resultan en conductas colectivas consistentes en el tiempo, adaptables al entorno y que, a su vez, retroalimentan al sistema en un proceso permanente y dinámico”.
Ejemplo de un sistema complejo es un sistema de salud. El sistema puede sobrevivir pese a la remoción de alguno de sus componen- tes (como la pérdida de una proporción de sus profesionales) o que puede no mejorar pese a la incorporación de nuevas unidades (como la instalación de una nueva tecnología de diagnóstico).
Los problemas que atraviesa el sistema de salud en la Argentina no pueden ser simplificados minimizando la cuestión, ni basarse en un par de historias que lo representan, ni entenderse desde cuestiones conspirativas.
Entender por qué estamos cómo estamos y cuáles pueden ser las soluciones posibles, sin duda nos enfrenta a análisis que son complejos. A continuación, veremos algunos de los inconvenientes de algunos componentes del sector.
La Seguridad Social
l Resulta insuficiente el actual porcentaje del 9% de los salarios para financiar la cobertura de las obras sociales nacionales. Este se fijó a fines del año 1988 con la ley 23660 y nunca fue actualizado pese a que los costos en salud crecen en todo el mundo. Como muestra podemos considerar el caso de Gran Bretaña, cuyo gasto en salud a fines de 1988 representaba aproximadamente el 4 al 5% del PBI. Hoy ese mismo gasto representa el 10% del PBI. En Alemania el gasto en salud a fines de los 80 era del 6,6% del PBI, que serían unos 1.200 por persona. Hoy es del 10,9% del PBI que serían unos 5.000 por persona. El aporte a la cobertura de salud en Alemania es del 14,6%, aportando un 7,3% del salario el empleado y otro 7,3% el empleador.
l En nuestro país viene cayendo significativamente el salario real. Teniendo como único modo de financiar las obras sociales un porcentaje del salario, la situación es aún más compleja ya que el salario real de los trabajadores formales está en los niveles más bajos de la historia. Según el Banco Mundial, sobre 19 países de Iberoamérica, la Argentina ocupa el puesto número 17, solo por encima de Venezuela y Cuba.
l El empleo privado registrado se encuentra estancado en los 6 millones de personas aproximadamente desde hace más de 10 años. Crecen significativamente los monotributistas, pasaron de 1,3 a más de 2 millones de personas en los últimos años cuyo aporte a la obra social es ridículamente bajo y muy por debajo del costo. Muy probablemente muchos de estos sean en la realidad empleados en relación de dependencia encubiertos bajo esta figura.
El resultado final de la situación descripta es que según IPEGSA, PROSANITY y la USAL, sobre un total de 290 obras sociales nacionales, hay 140 que no reciben los ingresos suficientes para poder cubrir el PMO (Programa Médico Obligatorio). En términos de beneficiarios la situación es mucho más grave aún, ya que estas 140 obras sociales brindan cobertura al 77% del padrón de beneficiarios del sistema.
Es inviable desde mi perspectiva seguir financiando el costo de la salud de la Seguridad Social con el mismo 9% fijado hace 35 años. Esto explica en parte la migración de afiliados a planes superadores de las Entidades de Medicina Prepaga (EMP) con pagos adicionales de bolsillo.
La Medicina Prepaga
Durante los años 2006 al 2011 de manera informal y desde el año 2011 en adelante con la promulgación de la ley de Entidades de Medicina Prepaga (ley 26682), los precios de las cuotas estaban reguladas por el gobierno. El control de precios produjo un enorme ajuste al sector. Los aumentos otorgados acumulados muy por debajo de la inflación general y sin considerar la inflación médica. Vale recordar que los costos médicos en el mundo suben siempre por encima de la inflación por las nuevas tecnologías y otras variables que lo afectan.
Desde enero 2012 a octubre de 2023 la inflación fue de aproximadamente 10.000% y el aumento autorizado a las EMP fue del 6.300% según estimaciones del sector.
Solo en el 2023 el aumento autorizado acumulado por el Índice de Costos de Salud (ICS) fue del 136%, mientras que la inflación del año terminaría siendo del 210%, estimando un 25% en diciembre (NdA: este artículo se entrega antes de conocer el dato real del IPC de dic. 23).
La cantidad de afiliados que elige este tipo de cobertura viene creciendo año a año. Habiendo terminado el relevamiento anual, a fines del 2023 hay más de 8 millones de afiliados a Entidades de Medicina Prepaga (EMP). Como vemos en el cuadro adjunto, luego de la crisis del 2001 donde se fueron del sistema aproximadamente un 13% de afiliados, el sector no ha parado de crecer. Se distingue un período de crecimiento a tasas elevadas entre el 2004 y 2011 donde crecía en el país el empleo privado registrado y el aumento de los salarios era superior a la inflación. Es decir, había más asalariados y con mayor poder adquisitivo. Lo llamativo es que, entre el 2011 y el 2023, con empleo privado estancado y caída del salario real, el sector siguió creciendo, aunque a una tasa más moderada. Con “precios controlados” o “precios cuidados”, los afiliados a la medicina prepaga vienen creciendo. Siendo el sector que la gente percibe como el que mejor responde a las necesidades de cobertura médica, han caído las bajas y han crecido las ventas.
El nivel de concentración ha aumentado en los últimos años, sin embargo, comparado con industrias similares como el mercado bancario o asegurador, se mantiene en niveles razonables de competencia.
l Cantidad de afiliados a EMP = las 5 primeras tienen un 61% del mercado / las 10 primeras un 78%.
l Activos del sistema bancario = los 5 bancos más importantes tienen el 54% / los 10 primeros un 75%.
l ART = producción de las 5 primeras es de un 70% / las 10 primeras un 95%.
l Seguros patrimoniales = las 5 primeras concentran el 40% / las 10 primeras un 62%.
La cobertura del Programa Médico Obligatorio
El Programa Médico Obligatorio que deben cubrir obligatoriamente las Obras Sociales y las EMP (no el Estado) ha ido ampliando su cobertura en los últimos 20 años a niveles que probablemente hoy sea una de las coberturas más completas del mundo.
Desde su creación en el año 1995, se han agregado decenas de coberturas nuevas sin especificar como serían financiadas tanto las obras sociales como las EMP. Cito solo algunos ejemplos:
l Año 1996: Ley 24455 – Prestaciones Obligatorias Vinculadas a VIH y consumo problemático.
l Año 1997: Ley 24788 – Alcoholismo.
l Año 1997: Ley 24901 – Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad.
l Año 2002: Ley 25673 – Salud Sexual y Procreación Responsable.
l Año 2006: Ley 26130 – Ligadura de Trompas de Falopio y Vasectomía.
l Año 2008: Ley 26396 – Prevención y Control de Trastornos Alimentarios (Bypass gástrico).
l Año 2009: Ley 26588 – Enfermedad Celíaca.
l Año 2011: Ley 26689 – Enfermedades Poco Frecuentes.
l Año 2012: Ley 26743 – Identidad de Género.
l Año 2013: Ley 26862 – Reproducción Médicamente Asistida.
l Año 2013: Ley 26872 – Cirugía Reconstructiva de Patología Mamaria.
l Año 2016: Ley 27305 – Leche Medicamentosa.
l Año 2016: Ley 27306 – Abordaje Integral e Interdisciplinario Sujetos con dificultades del Aprendizaje.
l Año 2020: Ley 27610 – Acceso a la Interrupción Voluntaria del Embarazo.
Sin entrar a cuestionar si deben o no cubrirse todas las inclusiones realizadas al PMO, la pregunta que siempre queda sin respuesta es cómo se financian las mismas. En todos los países del mundo se incorporan nuevas coberturas, pero siempre determinando de donde surgen los recursos económicos para hacer frente a ellas.
La inflación médica aumenta año a año por nuevas tecnologías, como por ejemplo los medicamentos. El gasto en medicamentos representaba un 15% aproximadamente del costo de una cobertura médica hace unos 10 años. Hoy ya supera el 30%, llegando a veces al 35% del gasto total.
Por otro lado, cuando la cobertura no está incluida en el PMO, los usuarios recurren a la justicia obteniendo la mayor cantidad de veces amparos que obligan las obras sociales y EMP a otorgarlas.
Los prestadores de salud
Lo descripto termina afectando a todos los prestadores cuyos aranceles y honorarios no pueden reconocerse y actualizarse como debieran. Los aumentos que reciben son aún inferiores a la actualización de la cuota de las prepagas, como así también al incremento de los aportes y contribuciones de las obras sociales.
Los profesionales médicos, al final de la cadena, son quienes más han sido afectados por esta distorsión de ingresos y precios. Los prestadores están enfrentando a una de las peores crisis de los últimos 30 años. La tecnología médica avanza cada vez más rápido. Los pacientes cada vez más informados y demandantes, la requieren y la industria a su vez la impulsa de diferentes formas. Se encuentra presionado por ambos lados.
Los profesionales que pueden dejan de atender por obra social o prepaga. Muchos de los profesionales que siguen atendiendo, cobran coseguros no permitidos en efectivo y sin factura. Los turnos “por prepaga” se dan cada vez más lejos en el tiempo. Sin embargo, pareciera que los afiliados empatizan con los médicos, ya que las quejas que reciben las obras sociales y EMP son muy inferiores a las esperadas. Este resumen de situación explica una parte de la problemática compleja que enfrentamos.
La desregulación de precios
Inesperadamente surge en diciembre de 2023 un nuevo gobierno libertario, cuyo líder se auto proclama anarcocapitalista. Nuestro fracaso recurrente como país con una inflación del 200% y niveles de pobreza del 50%, condujo a los votantes a elegir por un giro de 180° en las políticas económicas. El nuevo gobierno intenta modificar radicalmente las regulaciones existentes con un DNU cuestionable desde las formas, pero con buena recepción inicial de los agentes económicos.
Habrá que barajar y dar de nuevo. Las reglas de juego de los últimos años no han funcionado. Empieza una nueva etapa en la Argentina y en el sector de la salud. “El ser humano es el único animal que tropieza dos veces con la misma piedra”. Nos hemos enfrentado nuevamente al fracaso del control de precios.
La desregulación de los precios de las EMP va a traer estos meses un cimbronazo con aumentos del orden del 100% acumulado en el primer trimestre. Fueron tanto los desaciertos en la regulación, que este aumento resulta inevitable para mantener una aceptable calidad en los servicios. Los prestadores están en el límite del riesgo de bajar la calidad médica a niveles insostenibles.
Lamentablemente solo servirá para sacar al sector de terapia intensiva. Esperemos sea el primer paso de una serie de reformas y cambios que hacen falta. La salida será difícil. Es esperable que se reduzcan la cantidad de afiliados de las EMP. Hay diferentes estimaciones al respecto. Como decía el escritor español Jorge Wagensberg, “adivinar el futuro es el segundo oficio más antiguo de la historia”.
Creo que habrá muchas bajas a planes más económicos dentro de una misma EMP. También ocurrirán migraciones de afiliados de empresas líderes posicionadas en segmento socio económico alto y medio-alto, a empresas que ofrecen planes más económicos para un segmento medio. La baja de afiliados del sector estimo que estará alrededor del 5 al 8%. La tendencia es que la gente cada vez realiza mayores esfuerzos para mantener una cobertura médica privada. Pero serán meses complicados.
Frente al importante e inevitable ajuste que se viene, como dice Guillermo Olivetto, ahora la competencia por los recursos de los consumidores es de “todos contra todos”.
La gente tendrá que optar que bienes y servicios dejará de consumir y cuales mantener.
Incorporación de empresas de medicina prepaga al régimen de obras sociales
El ya famoso DNU 70/2023 que cambió o anuló más de 360 leyes y decretos previos, incluye también la posible incorporación de las empresas de medicina prepaga al régimen de obras sociales como agentes del seguro de la salud. No queda claro aún si esto será optativo u obligatorio.
A muchas empresas les resulta a priori muy atractivo poder captar en forma directa los aportes y contribuciones de los afiliados. Sin embargo, hay muchas dudas sobre la conveniencia de inscribirse en caso de resultar optativo. Faltan aún muchas definiciones sobre las obligaciones que implicaría estar inscripto y ser igualados a las obras sociales. El régimen de afiliación, las obligaciones contables y financieras, son detalles que por ejemplo restan aún conocer. Hay una creencia que esta medida producirá un ahorro en el valor de las cuotas.
En el cuadro siguiente podemos ver la diferencia del monto neto que recibe una prepaga con el régimen actual de triangulación estimando un fee de un 6% y cuánto recibiría si se anotara en el régimen de obras sociales en el nuevo “inciso i”.
Veamos entonces un caso testigo de un afiliado que proviene de una obra social sindical, cuyo sueldo es de $1 millón y la obra social cobra un 6% de fee por administrar la derivación de aportes.
Como vemos al cambiar la retención al Fondo del Redistribución Solidaria del 15 al 20%, el dinero que recibirá la EMP como parte de pago de la cuota, será muy similar. Y no se está considerando el aporte al FRS que habría que hacer en el nuevo esquema sobre la diferencia que paga el afiliado entre el aporte recibido y el valor de la cuota. Finalmente, el dinero a recibir será menor. Como esta hoy planteado el tema, no parece atractivo para las EMP ni generará los ahorros que creen en el gobierno.
Independientemente que vale la pena y es necesario explorar, analizar y realizar cambios al régimen actual del sistema de opción de cambio, descreme y esquemas de triangulación, no parece estar entre las principales prioridades del sector. Muchos entendemos que, por ejemplo, resolver la cobertura de los medicamentos de alto precio es impostergable, así como la creación de la Agencia de Evaluación de nuevas tecnologías.
Los actores de un sistema complejo no controlan absolutamente nada, pero influencian absolutamente todo. Nuestro sistema de salud requiere del aporte de todos para ir realizando las modificaciones que hacen falta. Son tiempos de preocupación por los meses difíciles que vienen, pero a su vez muchos estamos esperanzados con el cambio. El cambio es necesario. Hay que probar nuevos caminos para llegar a lugares diferentes. Volver a una cultura del trabajo y un sistema que premie a quienes emprenden, arriesguen y ofrezcan a la población bienes y servicios de calidad es un muy buen camino.
Es clave cambiar la mirada de la importancia del sector privado en la generación de empleo y el desarrollo del país. Ha sido muy castigado con cambios permanentes en las reglas de juego, con asfixia de impuestos y regulaciones que no solo no generaron prosperidad, sino que nos hundió cada vez más. La sociedad debiera mirar con muy buenos ojos a quienes ganan dinero honestamente sin ser tildados de avaros e insensibles.
Como dice Claudio Zuchovicki, “Es difícil entender por qué es codicia querer quedarse con el dinero que uno ganó, pero no lo es querer quedarse con el que otro logró con esfuerzo”
(*) Consultor de Obras Sociales y Entidades de Medicina Prepaga. |
