Estimado lector: el título refiere al libro de Daniel Handler, escrito bajo el seudónimo de Lemony Snicket, publicado en 1999, una novela negra, luego llevada al cine, que trata sobre las desventuras de tres niños que quedan huérfanos ante la muerte trágica e inesperada de sus padres. Se la recomiendo si no la vio. Narra sucesos tristes ‐muchos de ellos crueles‐ que viven estos niños, quienes inesperadamente pasan de vivir felizmente en un hogar sin privaciones ni necesidades junto a sus afectuosos padres, a sufrir toda clase de infortunios en forma sucesiva. Usted se preguntará, cómo se vincula esta historia con el devenir del sistema de salud argentino.

En su origen, el sistema de salud argentino y los equipos que lo componen, lucían robustos y pujantes, creciendo hasta 2011 a tasas de inversión del 7 por ciento anual, con una cobertura médica única en cuanto a alcance, oportunidad y calidad. Aclararemos que la situación es en un país notoriamente inequitativo, donde un porcentaje cercano al 30 por ciento de sus habitantes no goza de cobertura formal y en muchos casos son incapaces de ejercer o reclamar por sus derechos, dado que simplemente los desconocen o viven en lugares alejados de las urbes y de los abogados.

Volvamos al punto ¿Qué tienen en común ambas historias? Básicamente, que los que parecen hechos aislados y producto del infortunio, forman parte de un plan organizado y sistemático orientado a perjudicar a los protagonistas y finalmente, pero no menos importante (perdón por el spoiler) es que quien luce como su protector es el responsable primario de todos sus infortunios, en este caso, desde la muerte de sus padres.

Paralelismo con el sistema de salud

Hay un claro paralelismo entonces con el sistema de salud. Desde los últimos 30 años, el Estado, responsable primario y tutor de la salud pública, ha sido el culpable de su paulatino y sostenido deterioro. Con la complicidad, por acción u omisión de buena parte de la clase política, se lanzó a la generación de normas de todas las jerarquías que lo único que han logrado es deteriorar un sistema admirado por el mundo, prueba de ello son los profesionales formados en nuestros claustros y los hospitales que introdujeron valiosos aportes a las ciencias con el consecuente beneficio para la humanidad.

Por ellos pasaron Bernardo Houssay, Luis Federico Leloir, César Milstein, que obtuvieron el premio Nobel en este campo; Luis Agote, René Favaloro, Enrique Finochietto, Eduardo de Robertis, Julio César Palmaz, Eduardo Braun Menéndez, Juan Carlos Parodi, Rebeca Gerschman, Salvador Mazza, Julio Maiztegui y Eduardo Castilla, entre otros muchos. Sus aportes revolucionarios a las ciencias médicas, pasando por miles de médicos que, tanto en la Argentina como en el extranjero, completaron sus estudios y volvieron al país para tener, como hemos tenido y aún tenemos, aunque no para todos, medicina de primer nivel mundial.

Desde hace décadas, la Argentina es la meca de estudiantes de distintos países del mundo, principalmente de Latinoamérica, por un lado por su calidad formativa, sin olvidar como coadyuvantes, la gratuidad en la formación y un país con una moneda devaluada, lo que hace aún más conveniente, en términos de la renta per cápita de otros países, formarse en la Argentina.

Esta situación, positiva en sí misma, se contrapone con el hecho fáctico de que, una vez terminada su formación, muchos migran a otros países buscando, legítimamente, una retribución mejor por su trabajo profesional. Igual, se da con nuestros profesionales, que emigran buscando mejores horizontes, haciendo difícil, cuando no imposible, cubrir los cargos para residencias médicas, especialmente aquellas vinculadas con la atención primaria, base en la que debe sustentarse un sistema de salud.

Factores del sistema de salud y su desfinanciamiento

Otra demostración de las virtudes de nuestro sistema y uno de los factores de su desfinanciamiento es el modelo de atención irrestricta para personas que no viven en la Argentina, extranjeros que llegan a nuestros hospitales públicos en busca de atención de calidad y tratamientos costosos que no reciben en su país. Nuestra legislación y nuestra idiosincrasia de “puertas abiertas” hacen que con solo cruzar la frontera tengan los mismos derechos que nuestros habitantes. No solamente reciben cirugías o tratamientos complejos, sino que vuelven por el seguimiento de su enfermedad y la provisión de los fármacos, que su país no les ofrece.

Un caso paradójico es el que se da en el sistema privado. Argentinos que viven en el extranjero o extranjeros que disfrutan de rentas promedio muy superiores a las nuestras vienen a la Argentina cuando están enfermos y cursando una enfermedad que en los países donde residen no se cubre el tratamiento. Se hacen socios de una empresa de medicina privada u obra social y obtienen coberturas a las que nunca hubieran accedido, pero esta vez costeadas por los afiliados que solidariamente pagaron o aportaron al sistema y si el sistema los rechaza o les pide una supracuota por enfermedad preexistente. Obtienen cobertura a través de una medida cautelar. Fin del juego.

¿Cómo es posible que los hombres que componen el Estado, en sus tres poderes, no comprendan los efectos de sus actos y que lo único inevitable son las consecuencias? ¿Qué los hace pensar que aumentar la carga impositiva no incrementa los incentivos a evadirlos y luego a migrar buscando lugares más propicios para emprender o simplemente desarrollar la vida junto a la familia?

La Argentina destina cerca del 10 por ciento de su PBI a la salud, un número envidiable para muchos países del mundo. Lo que no se aclara es que solo el 2,8 por ciento se financia con impuestos y corresponde al gasto público y que este importe incluye los costos de su propia burocracia… o sea, no todo impuesto vuelve al pueblo en servicios.

Completan el total del gasto, hasta llegar a ese “casi” 10 por ciento del PBI, aportes y contribuciones de los trabajadores y sus empleadores, cargas al trabajo formalizado y más del 30 por ciento son pagos a la medicina privada y gastos de bolsillo puro, siendo este último el más inequitativo de todos porque es igual en término de gasto y no está relacionado con los ingresos de cada persona. Dicho de otra forma: cuanto menos se gana más se paga. La Argentina ostenta dos récords, de los que no se puede enorgullecer: tiene el gasto de bolsillo más alto y es el único país de Latinoamérica en el que este creció en los últimos 30 años.

Una conclusión sobre el sistema de salud

Una conclusión de lo antedicho sería que usted paga como mínimo tres veces por lo mismo y que hay una correlación directa entre el aumento del gasto y su pago. Otra, es que el Estado, aún con una carga impositiva del 50 por ciento aproximadamente, no brinda los servicios esenciales y por eso usted debe volver a pagar una y otra vez por lo mismo. Por otra parte, cada vez que paga por un servicio de salud, su precio incluye los impuestos propios y de toda la cadena de prestadores y proveedores.

En las últimas décadas, se produjo la mayor transferencia de responsabilidades públicas a privadas. Esto se llevó a cabo a través de un sinnúmero de leyes que otorgaban derechos (todas con el beneplácito de la sociedad y el acompañamiento multipartidario) y que incluyeron las más variadas coberturas por enfermedad o tratamiento, dinamitaron el equilibrio del sistema y son una aberración desde el concepto estrictamente sanitario, considerando que se debe partir de la concepción de un Plan Nacional de Salud, universal, solidario y equitativo, con libertad de los pacientes para poder elegir, agregando con esta elección “la competencia”, factor relevante para la mejora de los sistemas.

Por otra parte, esta proliferación normativa, cuasi compulsiva y de calidad dudosa genera, por el contrario, un vacío legal que nos lleva a una incertidumbre jurídica, que lo único que logra es que el sistema se encarezca, enriqueciendo a quienes se aprovechan de estos grises legales en forma espuria, sacando ventajas de sus fallas, solo pensar que el 7 por ciento del gasto en salud se destina a gasto jurídico, en el que se incluyen seguros, tasas, gastos judiciales, honorarios de peritos y abogados e indemnizaciones, sin contar todo el andamiaje que despliegan las organizaciones y los profesionales para prevenirse de las demandas.

Acciones de clase

Un párrafo aparte merecen las acciones de clase, que aprovechadas por los estudios jurídicos bajo la pátina de “Asociaciones de Consumidores”, se arrogan unilateralmente la representación de beneficiarios, hacen interpretaciones de estas normas, muchas veces sustentadas en redacciones defectuosas. Bajo ellas, se inician demandas multimillonarias para provecho propio con migajas para sus defendidos, con beneficios que no pidieron y que probablemente desconozcan, pero que pagarán con incremento del gasto, disminución del acceso, la calidad o la desaparición de las entidades a las cuales aportaron por décadas.

La teoría de los sistemas dice que estos tienden a adaptarse y ajustarse a las nuevas condiciones, la asignación insuficiente de recursos o el gasto ineficiente, se corrigen con distintas medidas, no siempre virtuosas, y esto es lo que se ve en los resultados: demora en el acceso, caída de la calidad, restricciones a los servicios, incremento de burocracia, pérdida de profesionales y cobro de sobreprecios (lícitos o ilícitos) son todas las herramientas que despliega el sistema para subsistir, pero son solo paliativos de baja calidad ante un final irremediable si no se cambia el curso.

Mientras el gasto mundial en salud creció 4 por ciento por año entre 2000 y 2015, la economía global lo hizo al 2,8 por ciento. Esto implica que el gasto en salud en ese período creció a nivel mundial un 42,8 por ciento más que la generación de riqueza.

Crecimiento de costos

Ante el crecimiento inevitable de los costos, la Argentina crea fórmulas para proteger a los beneficiarios de las empresas de medicina privada de aumentos arbitrarios, una de ellas vigente desde el año 2022. Mucho mejor que depender de los humores de funcionarios y los vaivenes de la política, es una polinómica que representa una variación de algunos precios de la economía que componen el gasto médico, pero no es el gasto médico real que sube al influjo de las nuevas tecnologías, el envejecimiento poblacional y el crecimiento de la expectativa de sobrevida o enfermedades que antes tenían resultados prontos e irreversibles, todo ello, gracias a tratamientos innovadores, generalmente de alto precio.

Además, un marco normativo de bordes porosos y la mirada benevolente de funcionarios y legisladores genera una gran incertidumbre. El problema sanitario es de enorme complejidad y por consiguiente debe ser tratado con enorme profesionalidad y responsabilidad. Como si esto fuera poco, parafraseando a los vendedores que antaño subían a los colectivos, esta fórmula les pareció excesiva y “la política” decidió crear un “régimen subsidiado” para aquellos que perciban menos de seis salarios mínimos. En este caso, después de la presentación de una declaración jurada, tendrán derecho a un ajuste relacionado con el 90 por ciento del RIPTE (indicador del crecimiento promedio de los salarios formalizados de la economía).

Con lo cual se producen innumerables eventos desafortunados:

• Primero: los que subsidian son los propios afiliados (y no el Estado) que pagan el aumento pleno con su dinero. Ante esta circunstancia, en virtud del crecimiento del costo, disminución de la calidad o acceso tienden a migrar cual exilados de una catástrofe humanitaria, después de décadas de aportes, a otras obras sociales o empresas, pidiendo que se les otorgue cobertura ya mayores o enfermos.
• Segundo: al producir incrementos por debajo del aumento de salarios, empujan la salida de los afiliados jóvenes de la obras sociales, impulsando una disminución de la base de sus beneficiarios, generalmente jóvenes y sanos, que son los que ayudan a sustentar los gastos de los mayores y enfermos. Se crea también así “un crecimiento ilusorio” de la medicina privada, ya que se realiza a expensas de una falla del sistema de regulación de precios.
• Tercero: la medicina privada es un servicio de salud complejo, sin límites y sin posibilidad de rescindir contratos por incremento del consumo, lo que la diferencia groseramente de un seguro. Ahora, si fuera un seguro, lo que claramente NO es, la Superintendencia, estaría velando porque las empresas no vendan por debajo de sus costos, y las que realizan dumping, serian sancionadas (como es en el caso de las compañías de seguros) con todo rigor, porque socaban la solvencia económica de la empresa para enfrentar los eventuales y futuros siniestros.
• Cuarto y finalmente: si, “mínimamente”, en la Argentina, el 40 por ciento de la economía es informal, acceder al sistema subsidiado es muy fácil para aquellas personas de recursos que tienen su economía no formalizada. Se produce así un fenómeno inverso al buscado, en el que los que tienen sus ingresos registrados subsidian a los que están por debajo del radar de la AFIP.

El financiador de la salud

En todo el mundo, el principal financiador de la salud es el Estado y el 60 a 70 por ciento del financiamiento de la salud es público. En la Argentina, es exactamente al revés: entre las obras sociales (gasto privado de naturaleza obligatoria, que se compone de fondos que provienen de los empleadores y de los propios empleados) es el 42 por ciento, la medicina privada (gasto privado de naturaleza voluntaria) con 15 por ciento y gasto de bolsillo otro 15 por ciento, suman el 72% del gasto total en salud, quedando un 28 por ciento para gasto público. Repasando lo antedicho, del 10 por ciento del PBI que va a salud (salud que usted tiene garantizada por la Constitución Nacional) solo el 2,8 por ciento se financia con fondos públicos. El resto es financiado con fondos privados, donde usted aporta, como mínimo dos, tres y hasta cuatro veces.

En el país de los números incompresibles para cualquier ciudadano que no viva en él, la comparación de los indicadores económicos de salud no deja de sorprender, desde la puesta en vigencia de la Ley 26682 de Regulación de la (mal llamada) Medicina Prepaga y donde el Estado, vulnerando todos los acuerdos entre privados, le transfirió a estos, una vez más, el costo del 100 por ciento de su cobertura.

Siempre se ha dicho que los incrementos de precio de las cuotas son causales del incremento del costo de vida y que por ese motivo los gobiernos intervienen para contenerlos lo cual es, como mínimo, técnicamente erróneo y, además, una falacia. La cuota de la medicina privada, según el INDEC, a nivel nacional impacta en el IPC en un 2,2 por ciento. Si tomáramos, como ejemplo, el costo de vida del año 2022 que fue 94,8 por ciento y si el aumento de la medicina privada hubiera sido 0 por ciento el costo de vida “solo” hubiera aumentado 92,6 por ciento. Una serie de eventos desafortunados o un plan estratégico para deteriorar un sector, sumados a conceptos demagógicos y desatinos de una dirigencia sin un plan nacional de salud como política de Estado.

La Salud de nuestro país se construyó desde principios de siglo, sobre el mérito de profesionales y emprendedores, en 1990 hubo un desembarco de grandes empresas multinacionales y ninguna pudo superar la propuesta existente. Hoy como en muchos otros ámbitos, solo nos queda seguir apostando a dar lo mejor de nosotros esperando un milagro.

(*) Hugo Magonza, Presidente de ACAMI, Coordinador del Equipo de Salud de la Fundación Encuentro, expresidente y Delegado Internacional de ALAMI, miembro de Consejo Directivo de la UAS y Vicepresidente de ADEMP