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Por Patricio Pasman
Consultor de obras sociales y empresas de medicina prepaga / patricio@pasman.com.ar
La nueva ley de regulación me recuerda a un viejo cuento de estrategia empresarial. Se trata de la situación en la que dos hombres se encuentran en medio de la selva; en esto aparece un león hambriento.
Uno de ellos rápidamente comienza a ponerse las zapatillas y se prepara a correr, mientras el otro le dice:
“¿Qué haces?, Si piensas que con zapatillas podrás correr más rápido que el león eres un tonto… El que estaba preparando las zapatillas le contesta:
“No necesito correr más que el león, tan solo necesito correr más que tú”.
Como sucede con el resto de las industrias, el Estado cada vez interviene más en la economía del país y el sector de la Medicina Prepaga no va a ser la excepción.
La nueva ley le otorga a la Superintendencia de Servicios de Salud (SSSalud) un enorme poder de control e intervención sobre la industria y las empresas. La situación de vulnerabilidad es mayor debido a la promulgación de una ley que nace ideológicamente desde la mirada de la defensa del consumidor y que pretende en varios aspectos, que las empresas se hagan cargo de lo que el Estado no cumple o mejor dicho cumple ineficientemente.
Esta nueva situación cambia las reglas de juego y requiere que el sector se adapte a trabajar en mercados muy regulados y a entender que el vínculo con el Estado adquiere de ahora en más una importancia crucial para la sustentabilidad de las empresas.
La reglamentación conocida el jueves 1 de diciembre de 2011, manejada con admirable sigilo por parte de las autoridades, resultó una mala noticia para las empresas desde el aspecto que era mejor que esté “cajoneada” la misma. Sin embargo mantiene alguna esperanza, ya que quedan algunos temas fundamentales sin definirse. Quiero decir con esto, que podría haber salido mucho peor, y este hecho, refuerza la idea que el Gobierno no quiere “matar” al sector. Podemos deducir que las autoridades necesitan encontrar la forma de reglamentar una ley que por un lado sea políticamente viable frente a la opinión pública pero que no haga quebrar a las empresas.
Fundamentalmente, creo que la etapa de catarsis y de seguir hablando o escribiendo de cómo debería ser la ley ya terminó. La energía y creatividad debe centrarse en conseguir alguna mejora donde todavía queda algún espacio de acción.
Consciente que son varios los aspectos que preocupan y deben definirse, entiendo que los tres temas más importantes que aún están abiertos y que finalmente definirán la “voracidad del león” son:
1) Carencias y preexistencias
Aún no se establece con precisión cómo va a funcionar el artículo más polémico y que compromete seriamente al sector.
La categorización definida sobre preexistencias en aquéllas de carácter permanente, crónico o de alto costo, es razonable aunque surgirán dudas cuando las personas tengan una combinación de éstas.
Queda aún una ventana cuando dice que la SSSalud “autorizará valores diferenciales” sin establecer con precisión si cada empresa enviará el valor y el organismo lo autorizará, o es la autoridad la que definirá previamente con algún criterio los valores.
Las prestaciones en la Argentina tienen valores muy diferentes tanto en lo que respecta a la localización como al nivel de complejidad de la institución médica dónde se realice la misma. Por ejemplo un módulo de parto en una Clínica de segundo nivel en el NEA puede costar menos de la mitad que la de un Sanatorio de primer nivel en Capital o en la Patagonia.
Considero fundamental que los valores diferenciales por preexistencias sean presentados y justificados por la entidad y no por una tabla general preestablecida.
El valor por las enfermedades de carácter temporario puede distribuirse en tres años. Esto es razonable ya que de esta forma se hace más accesible para la gente poder abonar este diferencial. Sin embargo como la ley no establece períodos mínimos obligatorios de asociación, podría generarse que una vez curada su enfermedad se dé de baja antes de los tres años. Debe establecerse un mecanismo donde el compromiso de abonar este diferencial esté reflejado en un documento que sea independiente de su contrato de afiliación.
Con respecto a las de carácter crónico, si no es posible que los valores sean presentados y definidos por la entidad, podría establecerse alguna tabla de coeficientes sobre el valor cuota del plan según la enfermedad. Igualmente, éstas seguramente serán las que ocasionen mayor pérdida al sector ya que, como bien sabemos, las enfermedades crónicas vienen creciendo considerablemente tanto en la Argentina como en el mundo.
Para las enfermedades preexistentes de alto costo no hay cuota “razonable” que sea políticamente viable. Lamentablemente la opinión pública no simpatiza con el sector y la ley fue ampliamente apoyada por el Congreso. Una cuota de decenas de miles de pesos mensuales o más, que es lo que cuestan estas enfermedades, repercutirán en forma muy negativa en los medios de comunicación y organismos de defensa al consumidor. La única manera de solucionar esta amenaza es con un seguro universal que sea manejado por el Estado o por el sector privado en su conjunto.
2) Cuotas
El nuevo sistema de cuotas, por rango solo aplicable en el momento de ingreso, es viable de confeccionar actuarialmente hacia adelante e inaplicable si quiere imponerse hacia atrás.
La mayor parte de las carteras de los prepagos fue comercializada estableciendo valores de cuotas que fueron costeados de acuerdo al rango de edad de las personas. A mayor edad mayor costo. Pretender que esos contratos vigentes no sean nunca más actualizados cuando la gente cumpla años y cambie de rango es una bomba de tiempo inmanejable. En el corto plazo el impacto sería menor pero en el mediano plazo quebrarían todas las empresas y en contra de lo que dice al artículo 16 de la ley generaría “menoscabo” a los asociados existentes.
El artículo no me parece conveniente ni necesario, ya que los abusos que hoy pudieran existir al respecto, están ya contemplados con la definición que el rango de edad superior no debe ser más de tres veces el rango menor y que los mayores de 65 años con más de 10 años en la empresa no recibirán incremento por edad.
Sin embargo, hacia adelante las empresas pueden adaptarse definiendo actuarialmente listas de precios que contemplen esta nueva normativa.
Una alternativa posible podría ser enviar a los asociados su actual convenio de precios y rangos de edad junto con la nueva lista de precios y rangos definida y que sea el asociado el que elija libremente si prefiere mantener el contrato actual o prefiere cambiarse.
Esto tendría como ventaja adicional, que los asociados conozcan claramente cómo es su contrato actual, ya que suele pasar que éstos se enteran del mismo cuando reciben las cartas de aumento como “regalo” de cumpleaños.
3) APE – Alto costo
La ley dice en el artículo 23 que “por los planes superadores no se realizarán aportes al Fondo Solidario de Redistribución ni se recibirán reintegros ni otro tipo de aportes por parte de la Administración de Programas Especiales”.
Lo primero que hay pendiente es definir claramente qué es un “plan superador”.
Actualmente hay diferentes interpretaciones.
1) Por un lado está la mirada económica desde el sujeto, que si desembolsa dinero de su bolsillo por encima del aporte y contribución, ése es un plan superador.
2) Otra interpretación es desde el objeto, es decir desde los beneficios del plan. Es superador, si los beneficios y/o coberturas son mayores que el PMO.
3) Existe también una mirada meramente administrativa, argumentando que los planes superadores son sólo aquellos que están registrados como tal en la SSSalud.
La última definición del Manual del Beneficiario de Obras Sociales dice:
Los Planes Superadores son aquellos que ofrecen prestaciones que amplían la cobertura del PMO y por las cuales las obras sociales reciben un aporte adicional.
Es decir que si tomamos esto por válido podemos decir que son necesarios ambos requisitos para ser superador.
Sin duda que no va a ser sencillo resolver para las autoridades el tema del APE para los planes superadores.
Por un lado porque no parece posible administrar que no se retenga el porcentual del 10, 15 o 20%, según corresponda, sobre los aportes y contribuciones de ley.
Por otro lado, en caso de poder administrarlo, esto va a desfinanciar el fondo, ya que estos planes suelen ser de los beneficiarios con mayores sueldos.
Quizás la forma de salir de este “laberinto” en que están inmersos, sea “por arriba” y finalmente esto acelere la generación de un “nuevo APE” o sea un fondo para enfermedades catastróficas que incluya a las EMP y quizás también al subsector público.
Las reglas de juego han cambiado. Será un año largo y complicado. Todos los actores: autoridades, cámaras y empresas; irán acomodándose a la nueva situación y haciendo camino al andar. Algunos creían que una vez que este todo definido y reglamentado iba a haber una especie de “Dia D” donde todos los enfermos en masa irían a asociarse a las prepagas mientras que los sanos se darían automáticamente de baja. Ese día D no existe. El proceso será largo y sinuoso con varias idas y vueltas.
Al sector le “han corrido el queso”, o si volvemos al cuento del inicio, los acecha un león que aún no sabemos con precisión su grado de voracidad aunque es evidente que mientras la situación sea tolerable no se realizarán modificaciones sustanciales a la ley. Estos cambios de fondo sólo podrían venir, como sucedió en otros países, si el “león” comienza a comerse a algunas empresas. Mientras tanto cada una intentará correr más rápido que las demás.
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