Consultorios, guardias, laboratorios y quirófanos sin pacientes durante muy buena parte de cada jornada. La imagen, habitual en los primeros tiempos de esta era de Covid-19 en la Argentina, es reflejo de que la pandemia provocó en muchas personas la decisión de no ir a los lugares de atención de la salud, los que, a su vez, suspendieron y trasladaron para más adelante muchas prácticas programadas y se pusieron a reorganizar espacios y recursos a la espera de infectados con el virus que cambió la vida en el planeta en este 2020.
La situación, más allá de la central preocupación respecto de la salud de quienes deben seguir tratamientos o controles y de los pacientes en general, hoy repercute en los recursos destinados a los prestadores de servicios, sobre todo de los que no son de entidades financiadoras del sistema (obras sociales y prepagas). Y, junto con una suba de costos en algunos casos de dimensión enorme, agrava problemas que se arrastran desde hace años, más allá de que la actual crisis también derivó en que se lograran algunos alivios, como la reducción del 95% en las contribuciones patronales, un beneficio que en principio rige hasta este mes. El sector fue declarado en emergencia por un DNU de 2002 y, prórrogas mediante, eso rige hace más de 18 años. Permite, por ejemplo, que los sanatorios puedan no pagar impuestos y cargas sociales sin verse expuestos al reclamo inmediato de la AFIP.
De acuerdo con un informe hecho por Hugo Magonza, presidente de la Asociación de Actividades Médicas Integradas (Acami), sobre la base de datos del Indec y del Ministerio de Salud, dos tercios de la población del país se atiende en centros del sector privado o del sistema de la seguridad social: son 23,4 millones los beneficiarios de obras sociales y 6,3 millones los afiliados a planes prepagos.
Frente a la mayor necesidad de proveerse de insumos y de invertir en la readecuación de espacios físicos, el comportamiento alocado que tuvieron algunos valores en marzo y abril es uno de los temas que los referentes de los servicios de medicina marcan entre los efectos de la pandemia para la economía sectorial. En abril, el índice de costos de insumos de la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados (Adecra) mostró una suba mensual de 43%, cifra que cae a 12% si se quita del cálculo lo relacionado con el Covid-19. En mayo, las variaciones mensuales fueron de 29% y 22% en cada caso, con subas mucho más elevadas en el alcohol en gel y en los camisolines, por citar dos casos.
Mientras tanto, y según la comisión de directivos médicos de esa entidad, el nivel de disminución de la actividad llegó a 74% en la atención de emergencias, al 73% en las cirugías y al 48% en las internaciones.
“En promedio, las internaciones cayeron en abril un 60% respecto de un año atrás y la atención ambulatoria, un 80%”, describe Magonza, basado en datos de Acami. La facturación, agrega, bajó entre 10 y 15% en términos nominales y cerca de 50% si las cifras se corrigen por inflación.
“Un barbijo que en febrero se pagaba $5, en marzo pasó a costar $60 -ejemplifica Juan Pablo Cassola, gerente administrativo del Instituto Alexander Fleming-. Los valores empezaron después a bajar, pero nunca a los niveles que tenían antes. Y eso impacta en la actividad total de la clínica, porque a todo se le da un tratamiento como si fuera atención por Covid. Y hubo que invertir en infraestructura y contratar personal”.
Cassola afirma que la actividad tiene un problema de costos de larga data por varias cuestiones que exceden a la inflación general (hay muchos insumos dolarizados, por ejemplo). Y señala que las subas constantes se dan en un escenario de desbalance de tiempos: “Nosotros pagamos las compras de inmediato o a 30 días y cobramos nuestras prestaciones a 90 días; eso se sostenía con un nivel alto de actividad”, explica. Pero en tiempos de Covid, advierte, en la institución de la que es directivo las cirugías tuvieron, por ejemplo, una caída inicial de 60% respecto de lo habitual. Esa baja se recortó levemente en junio, cuando fue de 50%. Algo mayor fue el repunte que hubo, avanzada la cuarentena, en las consultas externas, por el recurso de la atención a distancia.
La teleconsulta fue en un principio resistida por varios financiadores del sistema. Pero, según comenta Magonza, tras ser aceptada avanzó en varios casos desde la llamada telefónica hasta la implementación de apps específicas. Y ya se considera que quedará instalada como una práctica. Fue uno de los factores que -según señala el director general del Cemic- llevaron a que en mayo la actividad repuntara “un poco”, algo a lo que también ayudaron prácticas como la diferenciación de consultorios y guardias. Y el avance del Covid comenzó a elevar el número de camas en uso, agrega, con pacientes que en general requieren pocas prácticas.
En cuestión de costos y más allá de las subas de precios, en el sector marcan que debieron multiplicar el número de insumos. “En cinco clínicas de Swiss Medical hoy se usan unos 25.000 barbijos por día”, grafica Claudio Belocopitt, presidente de esa prepaga. Y agrega que los costos extras se evidencian en un gran número de cuestiones prácticas, como los protocolos vinculados a los traslados.
Según el directivo de Swiss Medical (una de las principales empresas financiadoras y prestadoras a la vez), los montos de los aranceles pagados a los centros de atención por sus servicios no se movieron este año (en eso coinciden todas las fuentes consultadas). “Sí estamos ayudando con compras anticipadas de servicios a prestadores independientes”, dice Belocopitt, que agrega que la pandemia llevó a las entidades a contratar más profesionales, por las licencias de quienes son población de riesgo o de quienes requieren aislamiento.
El empleo aumentó, “pero no tanto por el número de trabajadores sino por las horas trabajadas”, especifica Federico West Ocampo, abogado del sindicato de la sanidad. El pluriempleo (tener más de un empleador) es algo frecuente en esta actividad.
Paradojas de esta pandemia: a la par de esas contrataciones de personal, la actividad firmó acuerdos para habilitar suspensiones, al amparo del artículo 223 de la ley de Contrato de Trabajo. Los pactos alcanzaron a centros de diagnóstico y a clínicas, y establecieron asignaciones no remunerativas de 85% o de 75% del salario neto para los afectados.
Negociación por ingresos
En esta época se negocian cada año los salarios de la actividad y West Ocampo dice que no hay excepción en este 2020, aunque agrega que podría pactarse el pago de una “suma puente”, para retomar una negociación después. En el acuerdo de 2019 el gremio logró una cláusula de revisión para atar el porcentaje de suba al índice de inflación del Indec; así, en mayo los salarios llegaron a ser un 53,8% más altos que un año atrás.
Una recomposición similar se dio en los ingresos acordados para los médicos que están en relación de dependencia en clínicas y a los que alcanza el convenio que firma la Asociación de Médicos de la Actividad Privada (AMAP). Pero en muchos casos, el trabajo de los profesionales se da bajo la modalidad de contrataciones independientes, y allí la crisis golpea con más fuerza en el bolsillo. Es un tema sobre el que pone la lupa y la queja el sindicato médico AMRA, que reclama en la Justicia por negociaciones colectivas de mayor alcance.
Según Magonza, son varios los modelos del vínculo entre entidades y médicos, y en algunos casos en los que se pagan solo honorarios por cada prestación se estableció ahora una suma básica garantizada.
Entre las medidas de emergencia dispuestas por el Gobierno está el pago de un bono de $20.000 en cuatro cuotas para trabajadores de la salud, que abarca al sector público y al privado. Pero el cumplimiento se da en forma tardía y no abarca a todos: las fuentes consultadas señalaron que hasta ahora se cobró el primer tramo, pese a que el decreto 315, del 26 de marzo, dispuso que la asignación sería por lo trabajado en abril, mayo, junio y julio (y siempre que las tareas estuvieran vinculadas al Covid-19).
Una dificultad que los prestadores dicen tener para la negociación de salarios es que este año no hubo mejoras en los aranceles que les cobran a los financiadores. Cuando estos financiadores son las prepagas, en los últimos años esas subas de aranceles ocurrieron por un traslado de parte de los aumentos de cuotas que pagan los afiliados. Los directivos dicen que no están gestionando autorizaciones para subir los precios de los planes, pero aclaran que no hay un acuerdo con el Gobierno para congelarlos.
En cuanto a la ayuda estatal, la actividad entró en el Programa de Asistencia para el Trabajo y la Producción (ATP), del que en la primera versión de la normativa había quedado excluido. “En líneas generales se pudo acceder, aunque de manera un poco desordenada y tardía, y los prestadores sin internación quedaron afuera”, cuenta José Luis Sánchez Rivas, presidente de la Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales (Confeclisa), que agrupa a cámaras de diferentes provincias.
El directivo señala que las entidades, que ya arrastraban problemas previos, debieron invertir más y que en estos meses están percibiendo un volumen de recursos que es, en promedio, un 75% inferior respecto de los niveles previos a marzo.
Uno de los problemas sociales más sensibles de la pandemia y la cuarentena que afecta y afectará al sector de la salud es la pérdida de empleos. Eso implica menos afiliados a las obras sociales y a las prepagas (muchos asociados están en el sistema privado por planes corporativos o por derivación de aportes salariales).
“Se va a achicar el universo de esos afiliados, y cuando llegue la recuperación va a haber más monotributistas”, sostiene el economista Jorge Colina, que asesora a entidades del sector. Quienes están en el monotributo acceden a las obras sociales haciendo aportes más bajos que los asalariados y, por eso, lo que puede ocurrir en el mundo laboral implica, según Colina, un toque de atención para los números del sistema.
Más allá del período posterior inmediato a la pandemia, en la actividad consideran que habrá que encarar debates de fondo. “Ahora hay que surfear la ola, pero para después se requieren cambios”, dice Belocopitt, que preside la Unión de Entidades de la Salud (UAS), que fue creada en 2019, nuclea a varias instituciones y en febrero le había pedido al Gobierno medidas de alivio impositivo.
“Pedimos ahora que el ATP se mantenga por un tiempo más para el sector”, dice el directivo. Hay otros reclamos, como el de prolongar la actual reducción temporal de la alícuota del impuesto al cheque y el de que se puedan derivar saldos de IVA a cubrir obligaciones con el fisco. Según explica Colina, la exención del IVA, total para las obras sociales y parcial para las prepagas, impide que sean descargados los créditos del impuesto que tienen los prestadores del sistema.
“Entre otras cosas, se necesitan cambios en la formación de los recursos humanos, dar impulso a la atención primaria y poner en marcha una agencia de evaluación de tecnologías, que permita la incorporación criteriosa de tecnologías a ser cubiertas -considera Sánchez Rivas, respecto de una agenda pospandemia-. Hay muchos intereses que resisten los cambios. Pero la pandemia ha actuado como un resaltador de los problemas existentes, que pueden llevar al sistema a la inviabilidad”.