The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE
Publicado el 4 de mayo de 2022 en NEJM.org.
Someterse a un tratamiento contra el cáncer es una carga física, emocional y económica.1 Para las personas cuyos regímenes de tratamiento incluyen de tratamiento incluyen fármacos anticancerígenos administrados por vía oral la carga financiera asociada con estos medicamentos puede ser abrumadora. Casi la mitad de los fármacos contra el cáncer se administran vía oral. Tales fármacos proporcionan diferentes beneficios para los pacientes dado que pueden reducir el tiempo que dedican a recibir inyecciones y a desplazarse a las citas.
Los fármacos administrados vía oral son casi siempre ofrecidos en el marco de la prestación de medicamentos recetados de un plan de salud, en lugar de la prestación médica. Para los pacientes más jóvenes con cáncer, esta distinción puede tener una importancia limitada, ya que tanto el gasto farmacéutico como el médico cuentan para los límites anuales de gasto de bolsillo dentro de la red establecidos por la Ley de Asistencia Asequible para los planes privados. Los beneficiarios de Medicare (la población con más probabilidades de ser diagnosticada de cáncer), sin embargo, tienen implicancias financieras considerables si los medicamentos están cubiertos por la prestación farmacéutica de Medicare en lugar de la prestación médica. La mayoría de los beneficiarios serían responsables de un gasto de bolsillo elevado (e ilimitado) por los medicamentos que se dispensen en el marco de su prestación farmacéutica (Parte D de Medicare). Los mismos beneficiarios no se enfrentarían al problema del gasto ilimitado en medicamentos cubiertos por la prestación médica (por ejemplo, medicamentos administrados por el médico ofrecidos como parte de la Parte B de Medicare), ya que el 90% de los beneficiarios de Medicare tienen una cobertura complementaria que reduce o elimina estos gastos de bolsillo.
Una forma de ilustrar esta cuestión es considerar a un beneficiario de Medicare al que se le ha diagnosticado recientemente un cáncer de mama metastásico. En el caso de una paciente con cáncer de mama con receptor hormonal positivo y receptor del factor de crecimiento humano tipo 2 (HER2) negativo, el tratamiento de primera línea preferido incluye dos fármacos anticancerosos administrados por vía oral: un inhibidor de la aromatasa y un inhibidor de las quinasas dependientes de ciclina 4 y 6 (CDK4/6).2 Los inhibidores de la aromatasa son terapias hormonales de bajo costo y han estado disponibles en forma genérica durante varios años. Pero el inhibidor de CDK4/6 más utilizado, palbociclib, costaría aproximadamente 3.100 dólares de su bolsillo para el primer suministro y más de 10.500 dólares durante un año de uso para un beneficiario de la Parte D de Medicare que no reúna los requisitos para recibir subsidios por bajos ingresos (ver tabla).
Para una paciente similar diagnosticada de cáncer de mama metabólico HER2-positivo, una de las opciones de tratamiento de primera línea preferidas es una combinación de trastuzumab, pertuzumab y un taxano.3 Estos fármacos son administrados por los médicos y, por lo tanto, están cubiertos por la prestación médica de Medicare; para los beneficiarios con cobertura complementaria, los medicamentos estarían sujetos a un límite de gasto de bolsillo o estarían cubiertos con una participación limitada o nula en los gastos. La decisión de utilizar un tratamiento administrado por vía oral o un tratamiento administrado por un fisioterapeuta se dicta casi exclusivamente por el tipo o subtipo de cáncer del paciente y no por la preferencia de una opción de tratamiento más conveniente. Esta distinción, en cierto modo arbitrario, hace que algunos pacientes paguen bastante más por su tratamiento contra el cáncer que otros, a pesar de tener el mismo objetivo de prolongar o mejorar su vida.
Los costos asociados al tratamiento anticanceroso administrado por vía oral son igualmente elevados para otros tipos de cáncer y son altos para los pacientes con planes tradicionales (independientes) y con la Parte D de Medicare Advantage (ver el Apéndice Suplementario, disponible en NEJM.org). Por ejemplo, para los beneficiarios de Medicare que no reúnen los requisitos para recibir subsidios por bajos ingresos, el gasto de bolsillo esperado para el primer mes de tratamiento era de más de 3.000 dólares para cada uno de los 10 medicamentos contra el cáncer para los que los gastos de la Parte D de MediCare eran más altos en 2020. Dado que la mayoría de los beneficiarios alcanzarían la fase de cobertura catastrófica de Medicare -en la que el coseguro es del 5%- la primera vez que prescriben, los gastos de bolsillo para las siguientes indicaciones oscilarían entre 600 y 1.000 dólares durante el resto del año. Suponiendo que los beneficiarios surtieran las recetas de estos fármacos cada mes, gastarían entre 10.000 y 15.000 dólares de su bolsillo durante un año de tratamiento con un solo medicamento.
Estas cantidades deben considerarse en el contexto de los ingresos de los adultos mayores. En 2019, el ingreso medio de los adultos mayores en los Estados Unidos fue de $27,398 y varió según el género ($36,921 para los hombres y $21,815 para las mujeres). 4 Los límites de ingresos para recibir los subsidios de la Parte D de Medicare se basan en el nivel de pobreza federal y son bastante bajos: 18.347 dólares para un beneficiario soltero y 24.719 dólares para un beneficiario en pareja para poder optar a un subsidio completo y 20.385 y 27.465 dólares, respectivamente, para poder optar `por un subsidio parcial en 2022. Una mujer soltera con ingresos medios no tendría derecho a un subsidio total o parcial. Si se le diagnosticara un cáncer de mama y necesitara palciclib, por ejemplo, tendría que pagar casi la mitad de sus ingresos anuales sólo por este medicamento, sin incluir los pagos de las primas y otros cuidados médicos necesarios. Los límites de los activos, incluidos los límites de los ahorros para la jubilación y la inversión, pueden restringir aún más el acceso a los subsidios entre los adultos mayores.
Teniendo en cuenta los precios elevados de lista de los medicamentos contra el cáncer administrados por vía oral y la falta de un límite de gasto de bolsillo en el marco de la prestación de la Parte D, los beneficiarios de Medicare corren un riesgo especialmente alto de no empezar a tomar sus medicamentos prescritos o de interrumpirlos antes de tiempo. Las personas que inician el tratamiento pueden enfrentarse a importantes problemas financieros o pueden reducir su gasto en otras necesidades, como la alimentación y la vivienda.1 Los beneficiarios se enfrentan a estas difíciles decisiones tanto para los medicamentos contra el cáncer de bajo valor como para los de alto valor. Con el diseño actual de las prestaciones, no hay diferencias en el programa previsto ni en el gasto de bolsillo en función del valor de un medicamento contra el cáncer. En consecuencia, los beneficiarios podrían tener que pagar aproximadamente la misma cantidad de su bolsillo por un medicamento que se asocia con importantes beneficios para la supervivencia que por uno que apenas mejora su calidad de vida o su pronóstico.
Las políticas que modernizarían la Parte D de Medicare añadiendo un límite de gasto anual de bolsillo se han propuesto en múltiples proyectos de ley, incluyendo la actualmente estancada Ley Build Back Better (BBBA). Con la BBBA, el gasto de bolsillo de la Parte D se limitaría a 2.000 dólares al año, con una opción para que los beneficiarios puedan “suavizar” los costos a lo largo del año natural, lo que protegería a muchas personas de enfrentarse a un costo de primera vez muy elevado. Un límite en el gasto de la Parte D aumentaría el acceso a los medicamentos contra el cáncer y reduciría las disparidades de cobertura entre los medicamentos administrados por vía oral y los administrados por los médicos para los beneficiarios de Medicare con cáncer. Ambos resultados serían importantes. Sin embargo, un límite de gasto podría dar lugar a un aumento de los precios de los medicamentos cuya cobertura es obligatoria fuera de la Parte D (los medicamentos contra el cáncer son una clase protegida y deben ser cubiertos por todos los planes de la Parte D) o a una falta de incentivos para que los beneficiarios elijan los medicamentos de menor precio en lugar de las opciones de mayor precio cuando el gasto en ambos supere el límite, ya que los beneficiarios ya no serían responsables de pagar los precios altos.
Además de limitar los gastos anuales de bolsillo, el Congreso podría permitir a Medicare negociar los precios de los medicamentos contra el cáncer para ayudar a gestionar el gasto en la Parte D. Debido a los mandatos de cobertura y al limitado número de opciones de tratamiento, los medicamentos contra el cáncer están sujetos a una mínima competencia de precios. Lo ideal sería que los precios negociados reflejaran el valor que los productos aportan a los pacientes, y que la participación en los costos de la Parte D se revisara para reducir o eliminar los gastos de bolsillo de los medicamentos de alto valor. El Centro para la Innovación de Medicare y Medicaid también podría probar diseños alternativos de reparto de costos que impliquen una prestación limitada de la Parte D. Esta prueba podría incluir un límite mensual (por ejemplo, 250 dólares de bolsillo) o un reparto de costos basado en el valor para animar a los beneficiarios a utilizar medicamentos de mayor valor en lugar de los de menor valor cuando existan múltiples opciones de tratamiento
En febrero de 2022, el presidente Joe Biden anunció un “relanzamiento” de su programa Cancer Moonshot, con el objetivo de reducir la tasa de mortalidad por cáncer en Estados Unidos en al menos un 50% en los próximos 25 años y “mejorar la experiencia de las personas y sus familias que viven y sobreviven al cáncer”.5 Garantizar el acceso a medicamentos de prescripción con beneficios probados y limitar la cantidad que los pacientes pagan de su bolsillo sería un primer paso importante. Sin acceso, incluso las curas son ineficaces.
* Los medicamentos enumerados fueron los 10 principales medicamentos anticancerígenos de marca administrados por vía oral según el gasto en la Parte D en 2020; se indica el nombre genérico. La dosis representa la opción por defecto indicada en el Buscador de Planes de la Parte D para 1 mes. El gasto total y el número de beneficiarios proceden del Tablero de Gastos de Medicamentos de la Parte D de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, 2020. Los precios de venta al por menor y el gasto de bolsillo previsto se identificaron utilizando el Buscador de Planes de la Parte D para los planes ofrecidos en Nashville, Tennessee, en febrero de 2022. Los precios y el gasto reflejan las cantidades para un beneficiario individual con el plan de la Parte D de menor costo y sin subsidios por bajos ingresos que surte la receta en una gran cadena de farmacias. En 2022, la prestación estándar de la Parte D incluye una franquicia de 480 dólares, un coseguro del 25% en la fase de cobertura inicial (para el gasto en medicamentos de hasta 4.430 dólares) y en el período sin cobertura (para el gasto en medicamentos de hasta 10.012,50 dólares), y un coseguro del 5% en la fase de cobertura catastrófica para cualquier gasto adicional en medicamentos en el año natural. Dado que el precio mensual de venta al público supera los 10.012,50 $ para cada medicamento estudiado, los beneficiarios alcanzarán la cobertura catastrófica con su primera adquisición. Por lo tanto, las reposiciones posteriores reflejan un coseguro del 5% en cada caso. El gasto anual refleja 12 reposiciones del medicamento a la dosis especificada.
**un billón corresponde a mil millones
Referencias
- Financial toxicity and cancer treatment (PDQ)–health professional version. Bethes- da, MD: National Cancer Institute (https://cancer.gov/about-cancer managing-care/ track-care-costs/financial-toxicity-hp-pdq).
- Ma CX, Sparano JA. Treatment approach to metastatic hormone receptor-positive, HER2-negative breast cancer: endocrine ther- apy and targeted agents. UpToDate. February 7, 2022 (https://uptodate.com/contents/ treatment-approach-to-metastatic-hormone-receptor-positive-her2-negative-breast-cancer-endocrine-therapy-and-targeted-agents).
- Schott AF. Systemic treatment for HER2- positive metastatic breast cancer. UpToDate. April 19, 2021 (https://uptodate.com/ contents/systemic-treatment-for-her2-positive-metastatic-breast-cancer).
- 2020 Profile of older Americans. Wash- ington, DC: Administration for Community Living, May 2021 (https://acl.gov/sites/default/ files/Profile%20of%20OA/2020ProfileOlder Americans_RevisedFinal.pdf).
- 5Fact sheet: President Biden reignites Can- cer Moonshot to end cancer as we know it. Washington, DC: White House Briefing Room, February 2, 2022 (https://www.whitehouse.gov/briefing-room/statements-releases/2022/ 02/02/fact-sheet-president-biden-reignites-cancer-moonshot-to-end-cancer-as-we-know-it/).
DOI: 10.1056/NEJMp2202726
Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society.
|Fuente: www.nejm.org